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【保险公开课八】保险理赔流程那些事儿(上)

阳光保险经纪 2020-03-24 12:35:31

说到保险理赔,很多人往往潜意识里就认为,买了保险以后,一旦出了险,就打保险公司电话报案,接着提交材料等待审核,最后确认理赔即可。虽然大体上的确如此,不过,保险理赔整个流程并没有想象中那么简单。今天我们就来说说理赔流程那些事儿。


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什么是保险理赔

保险理赔是指在保险标的发生风险事故后,保险人对被保险人或受益人提出的索赔要求进行处理的行为。保险理赔并不等于支付赔款,但是保险理赔对于保险人来说具有重要的意义。从法律角度看,保险人无论是否支付赔款,保险理赔是履行保险合同的过程,是法律行为。从经营角度看,保险理赔充分体现了保险的经济补偿职能作用,是保险经营的重要环节。


保险理赔的基本原则

对被保险人来说,保险合同生效后每届满一定年期,投保人根据条款规定,申请增加保险金额而无需核保。投保人申请保额增加权益时,保险合同必须有效。

 

对保险人来说,理赔功能的切实发挥足以体现保险制度存在的价值。因此作为保险经营过程中的关键环节,保险理赔须坚持以下三项原则:

1、重合同、守信用。

2、主动、迅速、准确、合理。

3、实事求是。


寿险理赔的流程

从保险事故的发生到保险人做出赔款决定以及被保险人或受益人领到保险金的整个过程,需要经过一系列工作环节和处理流程。在通常情况下,一个索赔案件的处理一般要经过接案,立案,初审,调查,核定,复核、审批,结案、归档七个环节。在每个环节都有不同的处理要求和规定,以保证理赔有序和高效地进行。


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接案

接案是指发生保险事故后,保险人接受客户的报案和索赔申请的过程。这一过程包括报案索赔申请两个环节。


报案


报案是指保险事故发生后,投保人或被保险人、受益人通知保险人发生保险事故的行为。

①报案的方式。报案人可以采用多种方式将保险事故通知保险人,可以亲自到保险公司当面口头通知,也可以用电话、电报、传真、信函等方式通知保险公司,当然也可以填写保险公司事先印制的事故通知书。


②报案的内容。报案时需要提供的信息包括:投保人的姓名、被保险人或受益人的姓名及身份证件号码、被保险人的保单号、险种名称、出险时间、地点、简要经过和结果、就诊医院、病案号、联系地址及电话等。


③接案的要求。接案人员对报案人提供的信息应做好报案登记,准确记录报案时间,引导和询问报案人,尽可能掌握必要的信息。


索赔申请


索赔是指保险事故发生后,被保险人或受益人依据保险合同向保险人请求赔偿损失或给付保险金的行为。


索赔一般要注意以下三个要点:

①对索赔申请人资格的要求。索赔申请人是对保险金具有请求权的人,如被保险人、受益人。人身保险中被保险人在生存状态下的保险金给付申请,如伤残保险金给付、医疗保险(津贴)给付、重疾保险金案件,受益人均为被保险人本人,应由被保险人本人提出申请。如被保险人系无民事行为能力者,则由其法定监护人提出申请。


②索赔时效。保险事故发生后,被保险人或受益人,必须在规定的时间内向保险人请求赔偿或给付保险金,这一期间称为索赔时效期间。在索赔时效期间内,被保险人或受益人享有向保险人索赔的权利。超过索赔时效期间以后,被保险人或受益人向保险人索赔的权利丧失,保险人对索赔不再受理。


《中华人民共和国保险法》第二十六条对索赔时效作了规定: “人寿保险的被保险人或者受益人对保险人请求给付保险金的权利, 自其知道或应当知道保险事故发生之日起五年不行使而消灭。”


③索赔的举证责任。索赔的举证责任指索赔权利人向保险人索赔时应承担的提供证据的义务,证明保险事故已经发生,保险人应当承担赔偿或给付保险金的责任。


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立案

立案是指保险公司核赔部门受理客户索赔申请,进行登记和编号,使案件进入正式的处理阶段的过程。立案有以下四个要素:


索赔资料的提交


申请人按一定的格式要求填写《索赔申请书》,并提交相应的证明和资料给保险公司;如果申请人不能亲自到保险公司办理,而是委托他人代为办理,受托人还应提交申请人签署的《理赔授权委托书》。


索赔资料受理


保险公司的受理人员在审核材料后,在一式两联的《理赔资料受理凭证》上注明已接收的证明和资料,注明受理时间并签名,一联留存公司,一联交申请人存执,以作为日后受理索赔申请的凭据;受理人如发现证明材料不齐,应向申请人说明原因,并通知其尽快补齐证明材料。


立案条件


对要进行立案处理的索赔申请,必须符合如下条件:保险合同责任范围内的保险事故已经发生;保险事故在保险合同有效期内发生;在保险法规定时效内提出索赔申请;提供的索赔资料齐备。


立案处理


对经审核符合立案条件的索赔申请,进行立案登记,并生成赔案编号,记录立案时间、经办人等情况,然后将所有资料按一定顺序存放在案卷内,移交到下一步工作环节。


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初审

初审是指核赔人员对索赔申请案件的性质、合同的有效性初步审查的过程。


初审的要点如下:

1、审核出险时保险合同是否有效。

2、审核出险事故的性质。

3、审核申请人所提供的证明材料是否完整、有效。

4、审核出险事故是否需要理赔调查。


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调查

核赔调查在核赔处理中占有重要的位置,对核赔处理结果有决定性的影响。调查就是对客观事实进行核实和查证的过程,核赔调查时需要注意以下几个方面:调查必须本着实事求是的原则;调查应力求迅速、准确、及时、全面;调查人员在查勘过程中禁止就理赔事项做出任何形式的承诺;调查应遵循回避原则;调查完毕应及时撰写调查报告,真实、客观地反映调查情况。


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核定

这里的核定含义是对索赔案件做出给付、拒付、豁免处理和对给付保险金额进行计算的过程。理赔人员对案卷进行理算前,应审核案卷所附资料是否足以做出正确的给付、拒付处理。如资料不完整,应及时通知补齐相关资料;对资料尚有疑义的案件,需通知调查人员进一步调查核实。理赔人员根据保险合同以及类别的划分进行理赔计算,缮制《理赔计算书》和《理赔案件处理呈批表》。


核定的内容包括:

1、给付理赔计算。

2、拒付。

3、豁免保费计算。

4、理赔计算的注意事项。


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复核、审批

复核的内容及要点如下:出险人的确认;保险期间的确认;出险事故原因及性质的确认;保险责任的确认;证明材料完整性与有效性的确认;理赔计算准确性与完整性的确认。

 

审批是根据案件的性质、给付金额、核赔权限以及审批制度对已复核的案件逐级呈报,由有相应审批权限的主管进行审批的环节。


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结案、归档

首先,结案人员根据理赔案件呈批的结果,缮制《给(拒)付通知书》或《豁免保险通知书》,并寄送申请人。拒付案件应注明拒付原因及保险合同效力终止的原因。如有退费款项,应同时在通知书中予以反映,并注明金额及领款人,提示前来领款。


其次,结案人员根据保险合同效力是否终止,修改保险合同的状态,并作结案标识。


最后,结案人员将已结案的理赔案件的所有材料按规定的顺序排放,并按业务档案管理的要求进行归档管理,以便将来查阅和使用。



下期保险公开课将重点讲讲非寿险的理赔流程,敬请关注。




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