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典型判例:意外伤害保险纠纷中认定意外伤害五则判例

河南文友律师事务所 2021-02-15 10:07:25

整理: 甘国明

转自:小甘读判例(ggm-dpl)


1.被保险人在保险期间突发狂犬病导致死亡,在死亡原因属于被保险人自身疾病或意外伤害难以界定的情况下,应适用保险法上的近因原则,结合举证责任的合理分配,对该类事故是否属于保险公司的保险责任范围作出认定


一审:(2015)沭商初字第224号;二审:(2015)宿中商终字第264号。


简要案情:

原告:周亚、罗书

被告:沭阳人寿保险公司


周亚、罗书系夫妻关系,其女儿周乙。2014年8月31日,周亚作为投保人为周乙在沭阳人寿保险公司处投保学生儿童保险,保险合同的约定,被保险人在保险期间因意外伤害导致死亡的,保险人按约定给付保险金5万元。案涉保险条款第十三条将意外伤害定义为“被保险人遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害”。2014年9月7日19时许,周乙入淮安市第四人民医院进行救治,被诊断为狂犬病,经救治无效死亡。


原告周亚、罗书起诉请求判令沭阳人寿保险公司赔付意外伤害保险金5万元及医疗费786.1元。


裁判理由:

江苏省沭阳县人民法院经审理认为:根据保险条款的约定,如果在保险期间内因疾病导致死亡,保险金为1万元;如果系意外事故导致死亡,保险金为5万元。导致原告女儿周乙死亡的直接原因系狂犬病,该病主要是由狂犬病毒通过动物传播给人的一种严重的急性传染病,传染源主要为病狗、病猫等。


原告女儿周乙生活的环境系平原地区的农村,因其年龄幼小,生活区域也相对固定在沭阳县周集乡范围内,而狗、猫系本地区农村常见的饲养动物,故造成周乙死亡的狂犬病极有可能是周乙被携带狂犬病毒的犬、猫抓咬导致。狂犬病在医学上系一种疾病,但周乙因狂犬病毒侵入体内引发狂犬病医治无效死亡,符合意外伤害引发狂犬病的特征。


周乙的死亡虽然经过疾病的中间阶段,但其不是本身的疾病导致死亡,而是受到病狗、病猫抓咬致病毒入侵伤害身体所致,死亡的起始原因和根本原因是意外伤害,该事件为客观事件,完全符合保险条款约定的意外伤害解释。因此,周乙的死亡属于意外伤害死亡,沭阳人寿保险公司应按被保险人周乙因意外伤害身故赔付保险金额5万元。对于医疗费786.1元,沭阳人寿保险公司亦应赔偿。


沭阳县人民法院据此判决:沭阳人寿保险公司赔偿周亚、罗书50786.1元。


沭阳人寿保险公司不服一审判决,向宿迁市中级人民法院提起上诉。


宿迁市中级人民法院经审理认为:本案争点在于周乙因狂犬病死亡是否属于保险合同约定的意外伤害范畴。对于被保险人周乙感染狂犬病的原因,现已无从查证,尽管周亚、罗书不能证明周乙感染狂犬病的原因系被猫、狗抓咬,但从盖然性角度分析,被猫、狗等动物抓咬导致周乙感染狂犬病从而死亡的可能性明显大于其他可能性。


在感染原因确已无法查证的情况下,因被猫、狗等动物抓咬感染狂犬病的概率显著高于其他感染途径,根据高度盖然性原则,可以初步认定周乙系被猫、狗等动物抓咬导致感染狂犬病。被猫、狗等动物抓咬相对于被保险人自身原因而言,符合关于“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”意外伤害的要件。


尽管感染狂犬病毒发作后临床上称为“狂犬病”,但该相关症状实际上是意外伤害导致,导致死亡的最根本、直接的原因是意外伤害。被保险人因上述原因死亡的,应认定为意外伤害导致死亡,符合保险合同约定的保险人承担保险责任的条件。


宿迁市中级人民法院判决:驳回上诉,维持原判决。


索引:案例选自朱庚:“突发狂犬病致死属于意外伤害保险责任范围”,载《人民司法(案例)》2016年第11期。


2.对猝死事故是否属于人身意外伤害保险合同的保险责任范围,应结合个案事实判断猝死是否符合意外伤害的要素特征,保险受益人对猝死原因是否符合意外伤害事故完成初步证明后,反证义务适时转移给保险人,在保险人不能证明其由被保险人意愿或内在原因所致时,应认定猝死属于意外伤害事故承保范围


一审:(2010)浦民六(商)初字第674号


简要案情:

原告:何仪方、吴乃栋、吴朝相

被告:合众人寿保险股份有限公司上海分公司


被保险人吴德伟于2009年8月26日参加单位组织的带薪休假赴海南省旅游。被保险人单位委托上海益欣国际旅行社有限公司为参加此次休假的全部人员(包括被保险人)购买了被告经营的合众旅行综合意外伤害保险,保险责任为意外身故及意外残疾保险金、急性病身故保险金、医疗保险金、遗体遣送费用等。其中伤害保险金额最高为13万元。


到达海南的第二天即2009年8月27日21时左右,被保险人进入康乐园酒店内温泉池泡温泉,后被发现仰躺在温泉池池底,抢救无效而死亡。公安局出具死亡证明,得出结论为猝死。


三原告系被保险人法定共同受益人,其关系分别为被保险人的妻子、儿子、父亲,因与被告协商未果,遂诉至法院。


裁判理由:

上海市浦东新区人民法院经审理认为,本案中被保险人身故属于保险合同中约定的“意外伤害事故”所致。保险合同未直接约定猝死属于承保范围或是免责范围,所以对被告责任的判定应根据被保险人的死亡是否属于所承保的意外伤害或免责条款中所约定的既有疾病的急性发作加以认定。涉案保险条款中对意外伤害进行了释义,其中外来的、突发的、非本意的、非疾病的四个要素同时具备才构成意外伤害。


本案中,双方当事人主要对涉案事故是否具备非疾病因素存在争议。法院认为,(1)猝死的原因不仅包括疾病,还包括病理性以外的其他因素,不能将猝死等同于疾病死亡。对于猝死的原因,应结合猝死的定义和被保险人的具体情况加以认定。造成猝死可以有某些诱因如精神过度紧张、暴饮暴食、轻微外伤、冷热刺激、过度疲劳等,也可以无明显诱因。由此可见,猝死包括非疾病的意外死亡,被告认为猝死均由潜在疾病导致的抗辩不能成立。


(2)本案被保险人的猝死不能认定为具有疾病因素。因为公安机关未认定被保险人因潜在疾病发作而死亡,而是认为猝死的诱因有精神、心理因素、冷热刺激、过度疲劳、暴饮暴食等。被保险人的生前医疗记录也未载明其存在可能引发死亡的疾病。本案保险事故发生后,原告不同意对被保险人尸体进行解剖,也没有证据表明被告曾提出不同意见。在此情况下,尚不能认定被保险人猝死是由疾病所致。


被告应对不能举证证明死因是既有疾病或潜在疾病而承担不利后果。根据保险法和涉案保险条款的有关规定,受益人在索赔时原则上应承担保险事故性质、原因和损失程度的证明责任。在涉案保险事故发生后,原告方已经及时通知了被告,并向被告提供了被保险人生前的全部病史,对被保险人不存在潜在疾病完成了自己的初步证明义务。


此时,被告主张被保险人猝死是由既有疾病或潜在疾病所致,应承担相应的举证义务。在原告不同意公安机关进行尸体解剖的情况下,被告始终未主张对被保险人进行尸体解剖,而是认可了公安机关作出的猝死结论。


法院认为,在原告和被告就被保险人猝死原因存有争议而原告已尽初步证明义务的情况下,被告不能证明其所主张的被保险人死亡是由潜在疾病所致,应承担相应的不利后果。


被告应承担全部的保险金赔付责任。在被告不能举出相反证据的情况下,应认定本案被保险人猝死属于非疾病原因的死亡,符合保险合同约定的赔付条件,被告应承担相应的保险责任。


同理,被保险人猝死具有意外、突然的特点,超出其自主意识之外,在被告不能证明其由被保险人意愿或内在原因所致时,应认定具备了保险条款约定的意外伤害事故的外来的、突发的、非本意的要素。


被告辩称被保险人在饮酒后未听从酒店工作人员的劝阻进入温泉池,酒店温泉区域也已明确告知游客酒后不能泡温泉,所以被告不应承担保险责任。但本案并无证据足以证明被保险人系在酗酒后泡温泉,公安机关的调查报告对此也未认定。即使被保险人确属在饮用不确定量的酒之后泡温泉,被告也未能证明这已构成被告可以免责的事由,或在其所承保的意外伤害身故保险范围之外。所以法院判决被告应赔付原告意外伤害身故保险金13万元。


索引:案例选自林晓君:“猝死案件的保险责任认定”,载《人民司法(案例)》2012年第24期。


3.如果被保险人死亡的近因确系其自身不法行为,该行为又是保险合同约定的免除保险人保险责任的情形,应免除保险人的保险责任;反之,保险人则应当承担保险责任


一审:(2008)渝北法民初字第4935号二审:(2009)渝一中法民终字第1655号


简要案情:

原告(被上诉人):段嘉嘉

被告(上诉人):新华寿险公司


2004年1月,段远鹏为投保人与新华寿险公司签订人身意外伤害保险单1份,段嘉嘉为受益人。所附保险条款载明:“责任免除由于下列原因造成被保险人身故或全残的,本公司不负给付保险金的责任:一、……二、被保险人故意犯罪、拒捕。三、被保险人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤身体及服用、吸食、注射毒品。释义意外伤害:是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。”段远鹏向新华寿险公司交纳了所有保险费用。


2004年7月,段远鹏伙同他人盗得价值2338元物品后回到其租赁房中。同日,该区派出所民警前往该租赁房进行例行户口检查,当民警敲该房防盗门几分钟后,民警发现段远鹏坠楼死亡。2007年2月,公安部门作出《关于段远鹏坠楼死亡的经过分析意见》,分析结论为:该死者应为躲避某种原因翻窗门于室外,不慎坠落楼下死亡。


段嘉嘉诉至法院,请求新华寿险公司给付保险金9万元。


裁判理由:

重庆市第一中级人民法院二审经审理认为:新华寿险公司不应当免除其保险责任,理由有四点:第一,依照民事诉讼法第六十四条第一款“当事人对自己提出的主张,有责任提供证据”的规定,新华寿险公司对其主张应当承担举证责任。


第二,本案中,新华寿险公司仅凭段远鹏在当天4时左右有盗窃的事实以及当天警察有例行户口检查的事实来证明段远鹏跳楼系因为逃避警方检查自伤所致,属于证据不足,因为没有证据证明段远鹏在警察进行例行户口检查时究竟在干什么,新华寿险公司的主张仅仅是在现有事实基础上作出的推测;即使段远鹏确为躲避警察而翻窗门,其目的也是为逃避刑罚的惩罚,是为“生”。由于段远鹏租赁房为五楼,若其故意从五楼跳下,则为“死”,与其目的不相符,与其应受的刑罚也不相符,因此新华寿险公司主张其故意自伤证据不足。


第三,段远鹏翻窗门于室外,不慎坠落楼下死亡系过失行为所致。即使段远鹏为躲避某种原因翻窗门于室外,不慎坠落楼下死亡,亦属于应当预见可能发生某种后果而因疏忽大意没有预见或已经预见但轻信可以避免,系过失行为造成死亡后果,而非故意行为。


第四,新华寿险公司主张段远鹏坠楼不是意外事故,不属其理赔范围的观点,该院认为,本案所涉保险条款中关于意外的释义,属于保险合同中的格式条款,根据合同法第四十一条之规定,对格式条款有两种以上解释的,应当作出不利于提供格式条款一方的解释,本案中,段嘉嘉与新华寿险公司关于意外的解释各执一词,新华寿险公司为格式条款提供方,因此,应当作出不利于新华寿险公司的解释;再结合重庆市合川区公安局刑事警察支队技术侦查大队作出《关于段远鹏坠楼死亡的经过分析意见》,结论为:该死者应为躲避某种原因翻窗门于室外,不慎坠落楼下死亡。所以段远鹏的死亡为意外事故,应当属于新华寿险公司的理赔范围。


索引:案例选自陈瑜:“被保险人非因不法行为死亡时保险人的责任承担”,载《人民司法(案例)》2010年12期。


4.性窒息死亡是否属于意外伤害保险合同约定的意外事故,应当根据是否符合外来性、突发性及非自愿性三项要素来认定。在案件审理中,应当由受益人就事故具有外来性和突发性,以及事故与死亡结果之间存在因果关系等要件承担举证责任;由保险人就自杀等故意免责事项承担举证责任。在保险人证明事故系由被保险人故意行为引发之前,可以推定事故具有非自愿性


一审:(2015)建商初字第388号;二审:(2016)苏01民终5346号


简要事实:

上诉人(原审被告):某保险公司

被上诉人(原审原告):赵某、柴某


某科技有限公司为其员工在某保险公司保了团体意外伤害保险,被保险人名单中包括赵某。团体意外伤害保险条款约定,在保险期间内,被保险人因遭受意外伤害事故导致身故或致残的,保险人依照约定给付保险金;被保险人自致伤害或自杀,保险人不承担支付保险金责任;同时,保险条款约定:“意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。”


2014年4月22日晚,某派出所接到报警后出警发现赵某某死亡;后经法医确定,死者疑为性窒息意外死亡。南京市公安局法医中心开具的死亡证明记载,赵某死亡原因为缢死。


赵某、柴某向一审法院起诉请求:判令保险公司支付保险金15万元。


裁判理由:

一审法院认为,在保险期间内,被保险人因遭受意外伤害事故导致身故或致残的,保险人应依照合同约定给付保险金。根据派出所接处警工作登记表记载,赵某某于2014年4月22日疑为性窒息意外死亡,该事故发生在保险期间内,保险公司应按照保险合同约定,向赵某的第一顺位继承人,给付保险合同约定的意外伤害保险金15万元。


保险条款约定,被保险人自致伤害或自杀造成被保险人身故或致残的,保险人不承担给付保险金责任。从文义理解,自致伤害系指当事人自己致使其身体受到伤害,其主观上应为故意,客观上需发生身体受到伤害的后果。本案中,赵某某因疑为性窒息死亡,保险公司需举证证明赵某在本次事故中有故意致使自己身体伤害或死亡的主观意思存在,否则,应承担举证不能的不利后果。故本院对保险公司的相关抗辩意见不予支持。


据此,一审法院判决:保险公司向赵某、柴某给付保险金15万元。


保险公司不服一审判决提出上诉。


江苏省南京市中级人民法院二审认为,根据保险条款约定,意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。本案中,双方当事人对赵某某死亡系因性窒息所致并无异议,接处警工作登记表、尸体检验报告等证据亦能佐证。


根据法医病理学通说,所谓性窒息是指行为人独自在极为隐蔽的场所用某种非常奇异的窒息方式,引起一定程度的缺氧以刺激其性欲,增强其性快感而进行的一种性行为活动,常由于所用的措施失误或过度,意外地导致窒息性死亡。


就本案具体情形而言,虽然赵某用毛巾环绕颈部并进行提勒系主动为之,但其实施这一行为是为追求性快感,并非期待及追求自身的伤害或死亡,保险公司亦未举证证明赵某存在故意导致自身伤害或死亡的情形,所以,赵某某的死亡符合保险合同有关意外伤害外来性、突发性、非本意的和非疾病性的约定,属于案涉意外伤害保险合同约定的保险责任范围。


关于本案是否存在被保险人自致伤害或自杀等保险人不承担给付保险金责任情形的问题。保险条款约定的“自致伤害”、“自杀”系指被保险人以损害自身健康或生命为目的,实施了导致自身伤害或死亡的行为。本案中,保险公司并未证明赵某某具有致使自己受伤或死亡的主观目的,对保险公司的抗辩意见不予支持。


索引:案例选自王静:“意外伤害保险纠纷中意外事故的司法认定”,载载《人民司法(案例)》2017年第32期。


5.意外伤害是指由于外来的、突发的、非本意的、非疾病的原因导致身体受到伤害的客观事件。饮酒过量有害身体健康属生活常识,被保险人作为完全民事行为能力人,对此完全可以控制、避免,故饮酒过量导致身体损害不是基于外来的、突发的和非本意的因素,不属于意外伤害,被保险人据此申请保险公司支付保险金的,人民法院不予支持


——赵青、朱玉芳诉中美联泰大都会人寿保险有限公司意外伤害保险合同纠纷案


简要案情:

原告:赵青、朱玉芳

被告:中美联泰大都会人寿保险有限公司


2015年12月24日,基泰物业公司为赵开先等26人向被告联泰保险公司投保了《团体意外伤害保险(F款)条款》,其中普通意外身故指被保险人遭受意外伤害事故,且自该意外伤害事故发生之日起180日内因该事故为直接且单独原因导致身故的,联泰保险公司将按合同约定的保险金额12万元给付意外身故保险金;保险合同中关于意外伤害的释义为:是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件;保险合同没有指定受益人,意外身故保险金视为被保险人之遗产。基泰物业公司在投保前已取得被保险人同意,联泰保险公司已就保险合同中保险责任、责任免除等条款向基泰物业公司进行了提示说明。


2016年1月27日晚,赵开先任职的基泰物业公司年终聚餐,赵开先饮酒过多,留宿在公司未回家。次日4:00左右,赵开先同事观察其状况不正常,拨打120急救,120急救中心到达现场后查体发现赵开先已经死亡。南京市公安局法医中心开具赵开先死亡证明,死亡原因载明“酒后意外死亡”。


原告赵青、朱玉芳起诉请求判令联泰保险公司给付原告赵开先意外身故保险金12万元。


裁判理由:

南京市鼓楼区人民法院一审认为:原告赵青、朱玉芳对赵开先生前喝酒的事实无异议,根据《南京市急救中心院前医疗急救病历》和《接处警工作登记表》记载,可以证实赵开先系醉酒导致死亡,上述记载并未出现其他外在因素的介入。原告提供的《死亡证明》仅记载了死亡原因为“酒后意外死亡”,并未记载导致死亡的其他意外因素,故其认定的意外因素为“酒后”。


至于喝酒致死是否属于意外身故,则需根据案涉保险合同的约定加以认定。根据保险合同约定,意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。喝酒过量有害身体健康属生活常识,赵开先作为完全民事行为能力人,完全可以控制是否需要喝酒及喝酒量的多少,故喝酒行为本身不符合意外伤害定义的外来的、突发的和非本意的因素,不属于意外伤害。


在赵开先喝酒死亡过程中,并无证据表明存在外部因素的介入,故其喝酒导致死亡不属于意外身故,原告主张被告联泰保险公司承担意外身故保险金责任于法无据,法院不予支持。


据此,南京市鼓楼区人民法院判决:驳回原告赵青、朱玉芳的诉讼请求。


索引:案例选自《最高人民法院公报》 2017年第9期


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